Cáncer de piel

Los laboratorios Merck y Pfizer anunciaron la aparición del nuevo monoclonal Avelumab para el agresivo cáncer del piel conocido como carcinoma de células de Merkel, que es producto de cuatro años de investigación conjunta.

Verónica García Grondona, gerente de Comunicaciones Corporativas de Pfizer en Argentina, destacó la alianza corporativa entre ambos laboratorios que ha permitido el desarrollo de este nuevo medicamento que está en trámite de aprobación en la ANMAT y a partir de diciembre podrá comercializarse en el mercado argentino.

El carcicoma de células de Merkel es un cáncer de piel de escasa incidencia del cual no existen estadísticas en Argentina. En Estados Unidos afecta al 0,79 por cien mil de la población -en su mayoría blancos, apenas el 1 por ciento de cien mil-, en Europa al 0,13 por cien mil y en Australia, un país de activa vida social en playas y bajo el sol, alcanza a 1,8 por cien mil habitantes.
Pese a su escasa incidencia, es un cáncer agresivo y de rápido desarrollo, explicó el doctor Fernando Stengel, ex Jefe de la Sección de Dermatología del Departamento de Medicina Interna del Instituto Universitario CEMIC.

Stengel detalló que este cáncer “es alrededor de 30 veces menos frecuente que el melanoma (0,24 casos por cada 100.000 personas en EE.UU.), pero es letal en 1 de cada 3 casos, mientras el melanoma lo es en 1 de cada 65.
Stengel explicó debido al diagnóstico tardío, “el 50% de los pacientes llega al consultorio con lesiones avanzadas, algunas que ya han dado metástasis a los ganglios regionales e inclusive a otros órganos distantes”.
Es un tipo de cáncer de piel que suele manifestarse en las zonas más expuestas al sol, como cara, cuello y brazos[1]. Suele ser confundido con otras lesiones cutáneas –la mayoría benignas-, lo que retrasa su diagnóstico.

El carcinoma de células de Merkel afecta más a individuos de piel clara en edad avanzada1,2. Su posibilidad de curación se relaciona directamente con el estadio de la lesión –del tumor- al momento del diagnóstico. Cuanto más pequeño y localizado se encuentre cuando se lo detecta, mayores serán las posibilidades de éxito del tratamiento. Por eso es fundamental que las personas acudan a la consulta tempranamente ante lesiones de piel sospechosas y que los médicos dermatólogos y clínicos diagnostiquen y traten adecuadamente a los pacientes. Este es un tumor que suele aparecer más frecuentemente en la cabeza, cara y cuero cabelludo, aunque puede aparecer también en tronco y miembros4,5.

El carcinoma de células de Merkel se asocia con una elevada exposición al sol durante muchos años3,4 y, en aproximadamente el 80% de los casos, a la infección con un tipo específico de virus denominado poliomavirus de células de Merkel1,2.
“Todos hemos tenido contacto con el polioma, es un virus obicuo. No conocemos en detalle todavía la forma de trasmisión, pero sabemos que entramos en contacto con él desde temprana edad. En el 70% de los casos de estos tumores, encontramos parte del material genético del polioma integrado a la célula tumoral”, reconoció Gabriela Cinat, médica Oncóloga, Jefa de la Unidad de Melanoma y Sarcoma del Instituto de Oncología ‘Ángel H. Roffo', Universidad de Buenos Aires.

Otros factores de riesgo, agregó la Dra. Cinat, son “el hecho de padecer algún trastorno del sistema inmunológico, como HIV, recibir un tratamiento inmunosupresor o presentar algunas enfermedades oncológicas. No hay forma de prevenir el contacto con el polioma virus, entonces la prevención pasa por tomar recaudos en cuanto a la exposición solar y acudir al especialista en caso de notar lesiones de piel sospechosas”.

Según Fernando Stengel, el carcinoma de células de Merkel se presenta como una lesión usualmente sobre-elevada, semiesférica, con forma de cúpula o copa, sólida, indolora y de color rojo o violáceo. “Una de sus características más importantes es el crecimiento rápido. Además, no es infrecuente que pueda tener una costra superpuesta que oculta parcialmente esta particularidad”, señaló.

Para conocer las características de este tipo de cáncer, existe el aforismo AEIOU en inglés: A de asintomático, E de expansivo (crecimiento rápido), I de inmunocomprometido o inmunosuprimido, O de "Old", es decir que afecta a personas de 50 y más años, y U de ultravioleta por considerarse el daño solar uno de los dos factores de riesgo más importantes para la aparición de la afección.

“La población tiene conductas dispares respecto del cuidado y protección de la piel frente al sol: algunos comprenden y actúan en forma acorde; muchos tienen actitudes dualistas: dicen una cosa y hacen otra, siguen procurando el bronceado como una situación deseable. También están los que continúan con conductas y creencias erróneas acerca del sol. Por ejemplo, la excusa de producir vitamina D mediante la exposición solar de la piel lleva a la confusión: si una persona presenta un déficit de vitamina D, debe ingerirla por vía oral y así solucionar su problema, evitando el daño solar de su superficie cutánea”, subrayó doctor Stengel.

El carcinoma de células de Merkel en estadio metastásico puede asociarse además con el carcinoma espinocelular, otro cáncer de piel que aparece en zonas dañadas por el sol, esta combinación de dos tumores de naturaleza diferente complica más el diagnóstico.3

“Si bien los dermatólogos están preparados para detectar este tipo de cáncer, no siempre lo consideran entre los diagnósticos posibles ante una lesión. Esto se debe a la baja frecuencia del tumor y a sus características clínicas que pueden confundir al observador. Por este motivo, es fundamental la biopsia de piel sistemática en caso de tumores de piel, lo que permite aclarar el diagnóstico y proceder a planificar una terapéutica adecuada”, indicó el Dr. Stengel.

“Lo ideal es que este tumor sea diagnosticado en una etapa precoz, es decir, de un tamaño pequeño y que se encuentre localizado. Las personas tienen que estar atentas a cualquier lesión nueva, especialmente si tiene evolutividad, sea esta pigmentada o no: en ese momento se debe consultar al dermatólogo. La mayoría de las mismas se encuentra en zonas de exposición solar crónica, como cabeza y cuello”, aclaró la Dra. Cinat.

Según detalló la especialista, “cuando la lesión está localizada a la región donde apareció, es decir, que el tumor no ha dado aún metástasis a distancia, el tratamiento ideal es la cirugía, acompañada o no de radioterapia según el caso. Cabe aclarar que algunos pacientes por su edad avanzada y/u otras enfermedades concurrentes, o aquellos en los que las lesiones se asientan en sitios donde la cirugía puede producir un trastorno cosmético o funcional relevante, deben ser evaluados cuidadosamente antes de decidir la modalidad terapéutica”.

“Aunque los pacientes sean tratados en forma adecuada al inicio de su enfermedad, aproximadamente la mitad de ellos recaen. Cuando no hay posibilidades de realizar un abordaje quirúrgico, se utilizan tratamientos sistémicos. El tratamiento clásico hasta hace muy poco tiempo era la quimioterapia, la cual se asocia a una tasa de respuesta interesante, pero generalmente de corta duración. Además, en los pacientes ancianos la quimioterapia conlleva una toxicidad significativa. Esto pone de manifiesto una necesidad insatisfecha en cuanto al tratamiento de esta enfermedad”, consignó la Dra. Cinat.

Afortunadamente, “el advenimiento de nuevas terapias ha cambiado la historia. Estas inmunoterapias ya están autorizadas en nuestro país para tratar otros tipos de tumores. Se asocian a altas tasas de respuesta, muchas de ellas duraderas. Además, presentan mejor tolerancia que la quimioterapia, lo que representa un beneficio adicional para el paciente”, sostuvo la oncóloga. Las nuevas opciones terapéuticas entran en la categoría de ‘inmunoterapias’, medicaciones cuyo mecanismo de acción se basa en entrenar al sistema inmunológico para que reconozca y ataque a las células cancerosas.
Entre las nuevas terapias la más novedosa es avelumab, que según acordaron los profesionales durante una conferencia de prensa “es paliativa, controla la enfermedad”.

De acuerdo a los estudios clínicos realizados durante cuatro años en forma conjunta por Merck y Pfizer aporta al menos una sobrevida de dos años, que es el lapso que el medicamento ha comenzado a ser suministrado a pacientes, ya que es reciente.
Los dos laboratorios destacaron que entre otras investigaciones clínicas del nuevo medicamento figura el programa de desarrollo clínico JAVELIN, desarrollado por Pfizer y Merck.

Este programa, incluyó más de 30 estudios clínicos con más de 6.300 pacientes evaluados sobre 15 tipos de tumores diferentes. El tratamiento anti PD1 y anti PDL1, fue aprobado por FDA para el tratamiento de carcinoma de células de Merkel en 2017.
“Inicialmente, el JAVELIN reclutó una primera parte de pacientes que ya habían sido tratados con quimioterapia y realmente la tasa de respuesta fue muy interesante, sobre todo teniendo en cuenta que es muy poco probable que se pueda realizar una segunda línea de quimioterapia y mucho menos en forma exitosa. Lo que se obtuvo fue una tasa de respuesta significativa y duradera en aproximadamente un tercio de los pacientes, esto motivó la rápida aprobación por la FDA. La parte B del estudio incluyó pacientes que eran tratados en primera línea con esta innovadora terapia. Allí lo que se vio fue que la tasa de respuesta es mucho mayor aún que en pacientes pre tratados con quimioterapia, con lo cual se concluye que lo ideal sería ofrecer la inmunoterapia como primer gesto, por menor toxicidad y por más eficacia, alta tasa de respuesta y duradera, una gran diferencia con la quimioterapia de primera línea. A los pacientes que ya fueron tratados con quimioterapia en caso de progresión, algo que ocurre casi siempre, habría que poder ofrecerles tratamiento con inmunoterapia”, subrayó la doctora Cinat.

Sobre el costo del nuevo medicamento, los voceros de Pfizer admitieron durante la conferencia de prensa que por la devaluación del dólar el precio del medicamento se ha duplicado.
“Pero el costo de los medicamentos de alto costo es un problema no sólo en Argentina, sino también en Estados Unidos, Europa y Reino Unido”, concluyó la doctora Cinat.

Acerca de la Alianza Merck-Pfizer

La estrategia global de la alianza entre Merck y Pfizer les permite a las compañías beneficiarse de las fortalezas y capacidades mutuas y seguir explorando el potencial terapéutico de las inmunoterapias, como el anticuerpo anti-PD-L1 en investigación inicialmente descubierto y desarrollado por Merck. La alianza para inmuno-oncología permitirá que las dos compañías desarrollen y comercialicen la misma conjuntamente, y contribuirá al avance del anticuerpo PD-1 de Pfizer. La alianza se concentra en desarrollar programas clínicos internacionales de alta prioridad para investigar esta inmunoterapia como monoterapia, así como también en regímenes combinados, y aspira a encontrar nuevas formas de tratar el cáncer.

1] Schadendorf D et al. Merkel cell carcinoma: epidemiology, prognosis, therapy and unmet medical needs. Eur. Journal of Cancer 2017;71;53–69
2 Nghiem P. Systematic literature review of efficacy, safety and tolerability outcomes of chemotherapy regimens in patients with metastatic Merkel cell carcinoma. Future Oncology 2017; 13 (14):1263–1279.
3 NCCN Merkel Cell Carcinoma Guidelines version I. 2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/mcc.pdf. Last acc. June 2017.
4 American Cancer Society. What is Merkel cell carcinoma? http://www.cancer.org/cancer/skincancer-merkelcell/detailedguide/skin-cancer-merkel-cell-carcinoma-what-is-merkel-cell-carcinoma. Last accessed June 2017.
5 http://cancerdepiel.org/cancer-de-piel/carcinoma-de-celulas-de-Merkel